健康保険の資格・適用に関する書類
届け出・申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
資格確認書(再)交付申請書 |
申請書 |
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被保険者証滅失届(退職や扶養を抜ける際、紛失によって保険証を返納できない場合) |
申請書 |
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被保険者・被扶養者氏名変更(訂正)届 |
申請書 |
記入例 |
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給付等に関する書類
届け出・申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
傷病手当金請求書 ※A4用紙2枚で出力、両面印刷不可 |
申請書 |
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療養費支給申請書(立替払用) |
申請書 |
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療養費支給申請書(補装具用) |
申請書 |
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負傷届 |
申請書 |
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健康保険限度額適用認定申請書 |
申請書 |
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高額療養費支給申請書 |
申請書 |
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出産手当金請求書 ※A4用紙2枚で出力、両面印刷不可 |
申請書 |
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出産育児一時金請求書 |
申請書 |
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出産育児一時金支給申請書(受取代理用) |
申請書 |
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埋葬料(費)請求書 |
申請書 |
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退職等に関する書類
届け出・申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
任意継続被保険者資格取得申請書 |
申請書 |
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保健事業等に関する書類
届け出・申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
健康診断利用補助金請求書 |
申請書 |
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禁煙外来利用補助金請求書 |
申請書 |
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スポーツクラブ利用補助金請求書 |
申請書 |
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